Autorisation pour majeur
ASSOCIATION HANDIDANSE NATIONAL
Autorisation de reproduction et de
représentation de photographie et de vidéo Pour une
personne majeure
Je soussignée Mme, M
_____________________ Né(e) le _____/_____/________ à____________________demeurant
à ___________________________________
___________________________________________________________________
autorise
sans aucune contrepartie (financière ou de droit) le photographe ou le vidéaste
désigné par l’Ecole de Danse-Handidanse National à photographier, filmer,
reproduire et exploiter mon image dans le cadre des activités de l’Ecole de
Danse et de Handidanse National (cours, ateliers, stages, spectacles,
démonstrations, concours).
La
présente autorisation est renouvelable annuellement par tacite reconduction à ma
charge si je souhaite y mettre fin d’en aviser le Président ou
Autorisation
établie le ________________à __________________ pour servir et valoir ce que de
droit.
Signature du
modèle.
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